为进一步规范完善我市城镇职工、城乡居民门诊慢性病及门诊特殊疾病管理，我局制发了《绥化市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊疾病管理办法》（以下简称《办法》），现将该《办法》主要内容解读如下：

该《办法》共计六章28条，主要内容为：

一、门诊慢性病病种

慢性病病种有：高血压（Ⅲ期以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、肝硬化失代偿期、慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）、糖尿病合并症、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、活动性结核病、房颤、慢性阻塞性肺病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性肝炎、脑瘫、胃溃疡、抗凝治疗（已确诊3年后的人工瓣膜置换术后治疗、冠状动脉粥样硬化性心脏病介入后、植入式心脏复率除颤后、体外循环心脏术后、冠状动脉支架后抗凝治疗）。

二、门诊慢性病医保待遇

职工医保待遇：慢性病门诊统筹无起付线，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例70%。支付限额除心脏类疾病抗凝治疗支付限额为5000元外，其余病种支付限额3000元。

居民医保待遇：慢性病门诊统筹无起付线，政策范围内医疗费用报销比例70%，支付限额500—3000元（按病种确定支付限额）

城乡居民和城镇职工门诊慢性病医保报销费用计入年度统筹基金累计支付限额，待遇期2-5年。

三、门诊特殊疾病病种

城乡居民特殊疾病病种有：脑出血、冠状动脉支架、人工瓣膜置换术、体外循环的心脏手术、冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗、植入式心脏复律除颤治疗、恶性肿瘤放化疗、肝肾等移植术后抗排异、艾滋病机会性感染治疗、学生儿童血友病、学生儿童再生障碍性贫血、学生儿童系统性红斑狼疮、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、血液透析滤过或灌流、居民特药特病。

城镇职工特殊疾病病种有：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植抗排异治疗、冠状动脉支架后治疗、人工瓣膜置换术后治疗、体外循环的心脏手术后治疗、冠状动脉粥样硬化性心脏病介入后治疗、植入式心脏复律除颤后治疗、脑出血、艾滋病机会性感染治疗、职工特药特病。

四、门诊特殊疾病待遇

职工医保待遇：门诊特殊疾病一个自然年度只设一次起付线300元，医保合规范围内门诊医疗费统筹基金在职支付比例为85%，退休职工支付比例90%，门诊特殊疾病医保报销费用计入年度基本医疗保险统筹基金累计支付限额。

居民医保待遇：门诊特殊疾病一个自然年度只设一次起付线500元。

（1）在市域内一级及以下定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保合规范围内医疗费报销比例为75%；

（2）在市域内二级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保合规范围内医疗费报销比例为70%；

（3）在市域内三级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保合规范围内医疗费报销比例为60%。

（4）在市域外门诊治疗的，医保合规范围内医疗费报销比例为60%。

门诊特殊疾病医保报销费用计入年度基本医疗保险统筹基金累计支付限额。

（5）城乡居民单次血液透析（血液透析和血透监测）和腹膜透析（腹膜透析液和碘氟帽）乙类项目费用按甲类项目纳入合规费用，合规费用报销比例100%；血液透析（高通量）、血液透析滤过、血液灌流不分甲乙类，100%纳入合规费用，不分医院级别80%报销，相关必须使用药品在二、三级医院政策范围内医疗费用报销比例分别为70%，60%；城镇职工单次血液透析（血液透析和血透监测）和腹膜透析（腹膜透析液和碘氟帽）乙类项目费用按甲类项目纳入合规费用，政策范围内费用报销比例100%；血液透析（高通量）、血液透析滤过、血液灌流，乙类项目自付10%后纳入合规费用，甲类项目100%纳入合规费用，不分医院级别在职报销85%，退休报销90%；相关必须使用的药品不分医院级别政策范围内医疗费用，在职报销85%，退休90%。

五、申报及认定

1.门诊慢特病认定可随时申请。具体申报、体检、认定及档案管理等相关工作由指定认定医院完成，办理流程由医保经办机构制定。

2.门诊慢特病申请人经过认定，符合门诊慢特病病种范围和认定标准的，从认定之日享受门诊慢特病医保待遇。

3.申请人对鉴定结果有异议的，可于鉴定结果公布之日起10日内向当地医保经办机构提出书面复审申请，医保经办机构组织专家二次认定，第二次鉴定结果作为本年度最终认定结果。

4.参保人员同时患多种慢性病的，可自选申报2种，认定通过只能享受一种慢性病待遇〔认定为抗凝治疗的心脏类疾病可申请除冠心病（心功能不全Ⅲ级以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）外的一种慢性病）〕，待遇期满后重新进行认定,65周岁（含）以上除活动性结核病、房颤、股骨头坏死、慢性肝炎、胃溃疡外的慢性病患者在慢性病有效期满后免于再次鉴定，但应在每个有效期满前向医保经办机构提供其生存的有效证明。